L’hématome sous-maculaire est une complication rare mais très péjorative de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA). Cette complication est le plus souvent liée à la présence de néovaisseaux occultes ou mixtes (plus de 80 % selon Kramer) [1]. La sévérité du pronostic est plus liée à la taille et à l’importance de la lésion causale qu’à l’importance de l’hématome sous-rétinien.

Physiopathologie

L’apparition d’un hématome sous-maculaire dans le cadre d’une dégénérescence maculaire signe une activité néovasculaire sous-jacente. Ces néovaisseaux sont le plus souvent occultes ou mixtes et masqués sur les différents examens complémentaires par la présence de sang.

Avant l’arrivée des anti-VEGF, il était nécessaire de déplacer l’hématome pour libérer l’accès de la lésion néovasculaire afin de la traiter par laser (photothérapie dynamique thérapeutique ou laser argon). Aujourd’hui, le traitement des néovaisseaux à l’aide des injections intravitréennes d’anti-VEGF permet le traitement des lésions, même à travers du sang sous-rétinien.

Deux raisons poussent à proposer une chirurgie vitréorétinienne pour déplacer ou évacuer l’hématome sous-rétinien. D’une part, lorsque la récupération fonctionnelle est urgente dans le cas d’un patient monophtalme. D’autre part, pour limiter la toxicité du sang sur le neuroépithélium, qui se développerait en 7 à 14 jours par différents mécanismes : toxicité des ions ferreux après dégradation de l’hémoglobine, lésions cellulaires par diminution des échanges entre l’épithélium pigmentaire et les photorécepteurs et/ou rétraction de la fibrine cicatricielle [2].

Toutes les études portant sur la toxicité du sang sous-rétinien datent d’avant l’utilisation des anti-VEGF. Elles ne répondent pas à la question de la part de la toxicité liée à l’aggravation de la lésion néovasculaire causale, notamment sur l’anatomie de la rétine par rapport à la celle directe du sang sur la rétine.

Diagnostic (examen clinique et examens complémentaires)

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